(별지 제1호 서식)

공   적   조   서

※ 굵은선안에는 기재하지 마십시오

(1) 성 명						(한 글)								(핸드폰)
(2) 주민등록번호 (생 년 월 일)												□□	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적 (국 적)
(5) 주 소
(6) 직 업										(7) 소 속
(8) 직 위										(9) 등 급(직급․계급)								(10)근무기간(수공기간)
																				년		월
(11) 공적요지(50자 내외)										(12)공적분야 코드										□□
(13) 추 천 훈 격											(14) 추 천 순 위
조 사 자
(15) 소 속											(16) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 . . . 추 천 관 평택상공회의소 회장 (서명, 인)

주 요 경 력(민간 및 군사학력과 경력)
(19) 년 월 일		(20) 학 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록( 훈장․포장․표창별로 기록 )
(23) 년 월 일	(24) 내 용		(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27)   공     적     사     항

(별지 제2호 서식)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 공적조서에 기재된 개인정보는 오로지 포상사무와 관련된 목적으로만 사용되며, 또한 다른 제3자에게 제공하지 않습니다.

수집 및 이용정보	이 용 목 적
성명, 주민번호(여권번호), 연락처, 주소, 소속	포상사무에 따른 개인정보 수집, 이용

2. 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 따라 위 1항에서 2항까지의 내용을 숙지하고 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

20    .     .     .

신청자 :                      (인)

평택상공회의소 회장 님 귀하

(별지 제3호 서식)
정부포상에 대한 동의서
성 명
소 속		직위(급)
주 소
동의 내용
□ 위 본인은 「상공의 날」 유공자에 대한 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 안전행정부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의 합니다. □ 「개인정보보호법」 제15조 및 제24조에 따른 정보 수집․이용에 동의합니다. 수집․처리하는 개인정보는 이름, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰, 팩스, 이메일, 학력, 이력, 과거포상, 업체명, 대표자명, 업체주소, 사업자등록번호, 법인번호, 산재보험관리번호, 토건면허번호 등 이다. □ 또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
20 년 월 일장
신청자 성명 (서명)

(별지 제4호 서식)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

주소(소속)
직 업		생년월일
성 명

2. 현지조사 확인내용

○ 성  품 : 사명감이 투철하며 남을 배려하는 품성을 지님

○ 지역여론(公私生活등) : 투철한 사명감으로 맡은바 업무를

충실히 수행하여 타의 모범이 됨

○ 공적사항(공적내용과 일치여부) : 공적사항과 상이 없음

20   .     .     .

상기와 같이 틀림없이 조사하였음을 확인함.

(현지 조사자-평택상의)            소  속 :  평택상공회의소

직  위 :

성  명 :                (인)