원산지확인서 권고서식(안)

원산지(포괄)확인서(Declaration of Origin)
발급번호(Reference No) :
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.										(앞쪽)
1.공급 하는 자 (Supplier)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)						인증수출자 인증번호(Customs Authorization No.)
2.공급 받는 자 (Supplied to)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
공급물품 명세서(Good Statements)
3.연번 (S/N)	4.적용대상협정 (Applicable FTA)		5.품목번호 (HS 6단위) (HS Code (6-digit))	6.품명ㆍ규격 (DescriptionㆍSpecification of Good(s))	7.원산지 결정기준 (Origin Criterion)	8.원산지결정 기준 충족여부 (Fulfillment of Origin Criterion)			9.원산지 (Country of Origin)		10.원산지포괄확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) (Blanket period (YYYY/MM/DD ~ YYYY/MM/DD))
						충족 (Y)	미충족 (N)
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
「관세법」제232조의2 제2항에 따라 위와 같이 원산지를 확인합니다. The undersigned hereby declares the origin of the good(s) in accordance with Paragraph 2 of Article 236.6 of the ‘Enforcement Decree of the Customs Act’. 작 성 자(Declarer): : (서명 또는 인)(Signature) 직 위(Position): : 상호 및 주소(Company Name/Address) : 작 성 일 자(Date): :
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

번호

기재항목

기 재 내 용

발급번호

◦ 원산지확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 적습니다.

1

공급하는 자

◦ 물품을 실제로 공급하는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

◦ 공급하는 자가 인증수출자인 경우, 인증수출자 인증번호를 적습니다.

2

공급받는 자

◦ 원산지확인서의 물품을 공급받는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

3

연    번

◦ 종류가 다른 물품이 여러 개일 경우 각 종류별로 연번을 적습니다.

4

적용대상

협정

◦ 해당 공급물품의 원산지결정기준을 적용한 특혜무역협정(Preferential Trade Agreement)의 명칭을 적습니다.

(예시) APTA, GSTP, TNDC, GSP 등

5

품목번호

(HS 6단위)

◦ 공급물품의 6단위 품목번호를 적습니다.

6

품명ㆍ규격

◦ 공급물품의 품명과 규격을 적습니다.

7

원산지

결정기준

◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

원산지결정기준	기재방법
	협정명	기재방법	비고(예시)
가. 완전생산 물품	APTA	A
	TNDC	P
	GSTP	A
	GSP	A 또는 P
	최빈국	A
나. 세번변경기준	APTA	-
	TNDC	X	“X”97.06(수출품의 HS 4단위)
	GSTP	-
	GSP	W
	최빈국	-
다. 부가가치기준	APTA	B	“B”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	TNDC	Y	“Y”less than 50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	GSTP	B	“B”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	GSP	B 또는 Y	“B”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	최빈국	B	“B”40%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
라. 누적부가가치기준	APTA	C	“C”60%(수출참가들의 총 원산지 재료 비율)
	TNDC	-
	GSTP	C	“C”60%(수출국산 원자재 총가격 비율)
	GSP	C	“C”60%(역내 부가가치 비율)
	최빈국	-
마. 특별 원산지기준	APTA	D
	TNDC		2개의 원산지기준 충족시 “X”84.05, “Y”less than 40%
	GSTP	D	최빈국특혜비율을 충족하는 생산품
	GSP	D
	최빈국	-

8

원산지결정 기준 충족여부

◦ 원산지결정기준 충족여부를 표시합니다.

(예시) 원산지인정요건을 충족한 경우 "[√] 충족"에 표시합니다.

9

원산지

◦ 원산지결정기준을 충족할 경우 "KR" 또는"한국"으로 적습니다.

10

원산지포괄

확인기간

◦ 물품공급일로부터 12개월을 초과하지 아니하는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 적습니다. (예시) 2012.12.01 - 2013.11.30

※ 원산지포괄확인기간을 적지 아니한 때에는 단수원산지확인서로 봅니다.